乳突区旋转皮瓣在耳廓整形中的应用
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目的 探索使用在颌面、颈部均不留下明显瘢痕，用以治疗耳廓部分缺损等畸形的术式。 方法 用耳的乳突皮瓣整复耳廓部分缺损及其它类型的畸形。 结果 24例术后医患双方均表示满意，无任何手术并发症发生。 结论 耳后乳突区皮瓣可广泛用于耳廓多种类型畸形的整复，尤其对于有外耳全层组织缺损者，是一种行之有效的手术方法。 中华医学美容杂志，2000, VOL.6 NO.6 |
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| 发表时间：2004-3-18 作者：庞星源 来源：中华医学美容杂志 |
存档烧 烧伤治疗
术前急性超容性血液稀释用于严重烧伤患者早期切痂植皮术的研究
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术前急性超容性血液稀释用于严重烧伤患者早期切痂植皮术的研究
武汉市第三医院 夏建国 肖红 彭坚 张良琦
我们通过观察急性超容性血液稀释（AHH）对血液动力学，凝血机能的影响，以及对出血量的对比分析，评价其应用于严重烧伤患者早期切痂植皮术的可行性。
一、对象与方法
1、 对象及分组：选择78例烧伤面积48％——67％体表总面积（TBSA）于伤后4——5d行切痂植皮术的患者为观察对象。其中，男57例，女21例，年龄18——49岁，体重（53.6±6.2）kg；Ⅲ度烧伤面积为（35.6±10.3）％TBSA,伤后入院均进行了补液抗休克，纠正酸中毒，预防感染等综合治疗，术前均已度过休克期。手术1次切痂面积为24%——38％TBSA，手术方式为烧伤焦痂切除，自体微粒体皮移植和异体皮覆盖。随机分为试验组（AHH，40例），麻醉诱导气管内插管后微量泵输注异丙酚复合芬太尼维持全身麻醉，常规输注乳酸林格氏液（8ml·min-1、9ml·kg-1体重），同时于手术开始前快速输注6％羟乙基淀粉20ml·kg-1体重、50ml·min-1；对照组（C，38例）手术开始前仅常规输注乳酸林格氏液（8ml·min-1、9ml·kg-1体重）。
2、 麻醉方法：术前30min肌注笨巴比妥钠100.0mg，东莨菪碱0.3mg。麻醉前行桡动脉或足背动脉穿刺置管测平均动脉压（MAP），用氟哌利多5.0mg，芬太尼0.1mg静脉滴入，在咽喉部表面麻醉下经口明视气管内插管，接麻醉机供氧；静注异丙酚1.5 ml·kg-1体重完成诱导，然后用异丙酚60.0 ml·kg-1·min-1，芬太尼0.04 µg·kg-1体重·min-1微量泵均速输注维持麻醉，术中必要时进行辅助呼吸。麻醉诱导后，右侧锁骨下静脉穿刺置管测定中心静脉压（CVP）。术中两组均输注乳酸林格氏液，并根据MAP的变化，调整输注乳酸林格氏液速度，取皮、切痂过程中，两组均不输异体血，取皮、切痂完成后根据红细胞压积（Mct）适量输血（Hct
3、 观察指标：术中持续监测MAP、心率（HR）、CVP（术中值取每隔20min测得的均值）。分别于稀释前后、术毕及术后第1天测定凝血功能、Hct；抽取动脉血测定动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和pH。称重法测定纱布中的血量，记录术前输注乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉的量、术中总出血量及术中、术后第1天的输血量。
4、 统计学分析：统计数据用 表示，组内采用配对t检验，组间采用标本均数t检验。
二、结果
两组患者性别、年龄及烧伤总面积比较差异无显著性。术中动脉血气分析：PaO2、PaCO2及pH均在正常范围，组间差异无显著性（p>0.05）。AHH组和C组手术前开始前分别输注乳酸林格氏液（431.3±36.9）ml和（445.1±43.2）ml，组间差异无显著性（p0.05），CVP稀释后明显升高，但在正常范围之内。AHH组Hct在稀释后明显低于C组(P
但在术毕及术后第1天两组间差异无显著性，PT及APTT稀释前后和术后第1天无明显变化，与C组比较差异无显著性(p>0.05)。两组患者在手术时间，一次切痂植皮面积、术中出血量和输液总量差异无显著性，但术中及术后第1天输异体血量C组明显多于AHH组，差异均具有非常显著性(p
三、讨论
本研究结果显示，血液稀释后，CVP升高，MAP亦升高，术中手术切痂创面渗血增多，CVP则有所下降，有效地保证了术中患者血液流动力学的稳定，避免了术中因血液丢失所致的MAP的急剧下降。本研究中，稀释前血液处于浓缩状态，输入6％羟乙基淀粉进行血液稀释后，Hct降至(33.63±4.26)％，有效地改善了烧伤患者早期因血液浓缩所致的全血粘度增高，红细胞和血小板聚集性升高，从而改善组织的血液灌流。并且稀释前后PT、APTT无明显改变，不影响凝血功能，因此不会增加术中切痂创面出血量。实施AHH的患者体内总血容量比例减少，使患者的血液有形成分丢失相对减少；一般在取皮、切痂、止血过程中不输异体血。患者均能安全耐受，手术创面止血完成后才酌情输血。而对照组术中因失血量所占总血容量比例相对AHH组明显增加，血液有形成分丢失相对增多。因而AHH组与对照组在手术一次切痂面积和术中出血量基本相同的条件下，明显减少了异体输血。
中华实验外科杂志2003年2月第20卷第2期 |
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| 发表时间：2004-3-17 作者：夏建国 肖红 彭坚 张良琦 来源：武汉市第三医院 烧伤科 |
雷电烧伤创面的临床特点及处理
转自：迈博医学信息
原文链接：http://blog.medboo.com/blogcenter/viewarticle?articleId=2c80832b08eb4d250108fae03ca20145
林国安, 周一平, 杨晓东
林国安 510515 广州，南方医科大学南方医院烧伤科； 周一平 510515 广州，南方医科大学南方医院烧伤科； 杨晓东 解放军第159医院烧伤科
通讯作者： 周一平 510515 广州，南方医科大学南方医院烧伤科
【摘要】
目的 总结雷电烧伤创面的特点及临床治疗经验。
方法 对1974年3月至2004年3月收治的19例雷电烧伤的临床资料进行回顾性分析。
结果 19例患者中，男性16例，女性3例。15例（78.95%）为侧向放电致伤，3例（15.79%）为跨步电压和接触电压，1例（5.26%）为球状闪电。烧伤部位以躯干和上肢最多，分别为78.95%（15/19）和52.63%（10/19）。有雷击纹者36.8%（7/19）。平均烧伤总面积（10.87±5.79）（3.0～23.5）% TBSA，浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面的构成比分别为78.2%，19.7%和2.1%。保守治愈13例（68.42%），后期残余创面手术植皮治愈6例（31.58%）。
结论 雷电烧伤的原因以侧向放电为主。大部分创面分布于躯干和上肢，以雷击纹和片状、线状浅度烧伤为特点，无明显入口和出口。大多于2周内保守治愈，对少量残余创面可后期手术植皮。
【关键词】 闪电击伤; 烧伤,电; 治疗学
Lightning burns: wounds characteristics and management
LIN Guo-an, ZHOU Yi-ping, YANG Xiao-dong. LIN Guo-an Department of Burns, Nanfang Hospital of Nanfang Medical University, GuangZhou 510515, China； ZHOU Yi-ping Department of Burns, Nanfang Hospital of Nanfang Medical University, GuangZhou 510515, China； YANG Xiao-dong Department of Burns, Nanfang Hospital of Nanfang Medical University, GuangZhou 510515, China
【Abstract】
Objective To summarize the clinical characteristics and management experience of the burn wounds caused by lightning injuries.
Methods From March 1974 to March 2004, 19 clinical records of patients with lightning burns were analyzed retrospectively.
Results Of 19 patients, 17 were males and 3 were females. 15 cases (78.95%) were injuried by sideflash, 3 cases (15.79%) by step voltage and contact voltage, and one case (5.26%) was by ball lightning. Lightning burns mainly involved truck (15/19, 78.95%) and arms (10/19,52.63%), and some of them (7/19, 36.8%) companied with keraunographic markings. The average total body surface area of burns was (10.87±5.79) (3.0～23.5)% TBSA, and the areas proportion of superficial thickness , deep partial thickness and full thickness burns was 78.2%, 19.7% and 2.1%, respectively .13 cases (68.42%) were cured after topical applications and 6 case (31.58%) healed by later skin grafting.
Conclusions The majority of lightning burns are caused by sideflash and characterized by keraunographic markings and sheet, or linear superficial thickness burns, mainly involving truck and arms. Unlike electric injuries, there are not obvious “entry” and “exit” on the wounds of lightning burns. Most lightning burns will heal with nonsurgical treatment in 2 weeks. Wounds that do not show healing in this time may require auto-skin grafting.
【正文】
雷电烧伤致伤原因复杂，临床比较少见。为总结雷烧伤创面的临床特点和处理经验，对1974年3月至2004年3月期间治疗的19例雷电烧伤病例进行回顾性分析（不包括雷电引燃房屋、衣物等造成的烧伤，不包括现场死亡、或收治其他专科的雷击伤病例），以对雷电烧伤创面的临床认识提供参考。
临床资料
1974年3月至2004年3月共治疗雷电烧伤患者19例，男性16例，女性3例；平均年龄27.1±12.1岁（8～48岁）。19例患者全部治愈。4例随访3～8个月（4.9±2.8个月）。临床资料见表1，烧伤创面构成比见图1。
图1 雷电烧伤面积构成比 Fig.1 Areas proportion of lightning burns
讨 论
一、雷电烧伤创面致伤原因及临床特点
雷电烧伤创面多为直接雷击（direct strike）、侧向放电（sideflash）、接触电压（contact voltage）和跨步电压（step voltage）引起[1-4]，球状闪电（ball lightning）致伤者比较罕见[1，5]。
1．直接雷击：雷电云层接近地表时导致局部电磁场剧增，地面物体产生向上电子流（upward streamer）并集中于高出地面的物体或人体上。当其电压降接近空气的电离电位时，便击穿空气以闪电方式放电。每次放电时短，破坏力极强，可产生109伏特、2×105安培的能量，3×104开氏度的高热以及20个大气压的冲击波（shock wave）[1-3]，强大的放电电流还可直接造成心脏骤停，被雷直接击中者，极少存活[2，3]。而表皮损伤轻微、内脏损伤严重的雷电击伤幸存者，往往收住相应专科进行救治。故因直接雷击而收住烧伤科者临床上十分少见。
2．侧向放电：当被雷电击中物体的电阻大于物体和人体之间空气的电阻时，雷电可沿电阻较低的路径击中附近的人体，即形成侧向放电[1，2]。雷电烧伤创面多为侧向放电引起[2-9]。本组19例中15例（78.95%）为侧向放电造成的烧伤。创面多位于躯干（93.33%，14/15）和上肢（60%，9/15），比较集中于朝向闪电的一侧，无明显的出口和入口，以浅Ⅱ度创面为主（77.6%），伴有部分深Ⅱ度创面（20.7%）和少量Ⅲ度创面（1.7%）。7例有比较明显的树枝状或不规则状的雷击纹（keraunographic markings）。其中5例形似羽毛，从中心点向四周呈放射状，直径从5～20 cm不等，压之不褪色，与周围正常皮肤分界清楚。多于伤后数小时内出现，24～36 h内消散[4， 6， 7]。2例呈密集的类圆形斑点状，直径3 cm左右，斑点由几毫米到几十毫米不等，为深Ⅱ度至Ⅲ烧伤。ten Duis 将树枝状雷击纹与实验放电图形通过分形体（fractal）的随机数学模型（stochastic mathematical model）计算机推算后发现，它们之间无论外观形状还是计算结果均具有相同的特征[4]。认为羽毛状雷击纹是由雷电电荷通过潮湿的空气或衣物对皮肤放电造成的[4，6]。雷电电荷以闪络（flashover）的形式沿潮湿的衣服或皮肤表面传导，从而减少了实际通过人体的电流，烧伤程度比相同伏特的高压电击伤轻微得多[8]。但若局部有金属饰物存在，可能会伴有较深的皮肤损伤[3]。斑点状雷击纹被认为是雷电脉冲与干燥的皮肤接触引起[1，3]。
3．接触电压和跨步电压：雷电击中地面物体时，地电位升高，越靠近雷击点，电位差也就越大[1，4]。如果人在附近站立或行走，两脚所处的地电位高低不同而产生的电位差（跨步电压），电流通过两脚和躯干的下部把人击伤；或由于手臂、躯体触及被雷击中的物体（如树木、墙壁等），其接触点与地面之间的电位差（接触电压），使电流经接触点通过人体入地而造成损伤[4]。本组3例雷电电流致伤的患者中，1例在雷击时奔跑，左脚外侧被地电流造成3 cm×2 cm的Ⅲ度和左下肢3% TBSA的浅Ⅱ烧伤。另1例在靠着潮湿的墙壁躲雨时造成臀部及下肢6% TBSA的Ⅱ度烧伤。第3例阴雨天打着雨伞在地头劳动时，雷电击中旁边的大树后又击中伞杆，造成左上肢、躯干及右下肢15% TBSA的烧伤。其中左手、右足有Ⅲ度伤创面。雷电流造成的烧伤创面多位于腰部以下，雷电接触处多为深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，其余为宽度不同的浅Ⅱ度线状烧伤创面，无Ⅵ度烧伤。可能与电流沿潮湿的衣服、皮肤表面传导有关[3]。虽然雷电流多造成下肢烧伤，但其损伤程度与直接雷击或侧向放电一样，死亡率高达30%[8]。死亡原因主要是强大电场和雷电流导致心肌去极化、心脏骤停[1，3，8，9]。
4．球状闪电：球状闪电是罕见的雷电现象，其发生机制至今仍不十分清楚[5]。有学者认为，球状闪电是在一定湿度和有机物存在的情况下，雷电线性放电通道中形成的带正电荷、高密度、含氢的等离子团。因其高密度以及氢离子向周围不均质弥散，使其能平行或不规则地沿电阻较低的路径移动[10]。直径约0.01～1 m，持续时间为几秒至几分钟；通常以大约2 m/s的速度水平移动，也可以垂直移动，甚至可经过门窗、烟囱或墙壁裂缝进入室内。当遇导体时即发生放电并产生高温和冲击波[5，10]。本组中1例15岁男性，于阴雨天在带烟囱的火炉旁煮饭，雷电击中屋旁的大树及屋顶后，一火团从右踝部进入，当即感双下肢麻木、无力，并蹲坐于地，伴短时意识丧失。火球引燃右下肢一小部分衣裤，被旁边的家人及时扑灭。入院后检查发现臀部、会阴部、双下肢内侧及右踝部烧伤，总面积21% TBSA。其中深Ⅱ3% TBSA，主要分布于右踝部。接触点处创面偏深，其余主要为宽度不等的浅Ⅱ度线状创面，类似于闪络烧伤，但无雷击纹表现。
二、雷电烧伤与电烧伤创面的比较：雷电击伤和电击伤有着明显的差异。雷电为直流电，接触人体的时间仅0.1%至1%秒，能量水平达109伏特，2×105安培，主要以闪络放电形式造成表浅烧伤，有些合并冲击波复合伤；而一般的电击伤为交流电，接触后导致较长时间的肌肉抽搐、广泛的深部组织坏死甚至炭化，无闪络和冲击波复合伤[8， 9]。
有学者认为，雷电烧伤介于电弧烧伤与电接触烧伤之间，可有出入口，入口分散，出口损伤较轻，且无“口小底大”的特点[11]。本组病例显示大部分雷电烧伤无明显“入口”和“出口”。但在雷击纹的中心处以及部分地电流和球状闪电致伤创面，可见到雷电最初接触点，局部创面偏深。雷击纹以接触点为中心向四周散射，雷电流、雷电火球烧伤创面经接触点放射和/或线状分布，连接成片状，创面深度差别不大，无明显“出口”。
雷电多以瞬间闪络形式对人体表面放电，引起受害者皮肤表面水分蒸发，造成衣服和鞋子爆破[8]和皮肤烧伤[1]，并没有完全破坏皮肤屏障[9]。不像电击伤电流经体内传导，导致深部组织损伤，有明显“出入口”。另外，电击伤寻找出入口有助于判断深部组织损伤的程度，确定手术探察范围，而雷电烧伤寻找出入口意义不大。
三、雷电烧伤创面的处理：雷电烧伤创面面积一般不大，多为Ⅰ度和Ⅱ度皮肤烧伤[1，2]，很少发生深部肌肉坏死[1-3，12]。本组病例平均烧伤面积为（10.8±5.7）% TBSA，以浅Ⅱ度为多。浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度创面面积构成比分别是78.2%，19.7%和2.1%。因此，大部分可以通过保守治愈。雷击纹一般在24～36 h自行消失，不需处理。对一些较深、愈合困难的创面多主张后期行肉芽创面植皮[12]。本组中13例（68.42%）经局部用药于2周内愈合。另6例在大部分浅度创面保守治愈后，行肉芽创面植皮。残余创面面积仅为（1.17±0.52）（0.5～2.0）% TBSA。其中2例（功能部位）植中厚皮，4例植刃厚皮。对一些小的散在残余创面于彻底清创后直接缝合。术后创面愈合良好。
【参考文献】
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11 雷万军, 王肖蓉. 雷电击伤伤情特点及早期救治. 中国现代医学杂志, 2002, 12(18):30-32.
12 杨晓东, 何永修. 雷电烧伤四例报道. 中华整形烧伤外科杂志, 1988, 4:293.